La trombosis coronarias asientan sobre un ateroma como consecuencia de su ruptura, de erosiones de las celulas endoteliales o a partir de modificaciones hemo-reologicas en la cara distal de la placa.
La secuencia de un proceso trombotico se inicia con las lesiones producidas por los conocidos como factores de riesgo que engloba a las dislipidemias, hipertensión, diabetes, obesidad, infección, inmuno-reacciones, etc., se continua con la inflamación local, infiltración lipidica, formación del ateroma, con la atero-inflamación concluyendo, finalmente, en la atero-trombosis. Por ello, el primer enfoque terapeutico racional debe ser previo y tendiendo a disminuir la incidencia de los factores de riesgo y la inflamación.
En este aspecto, las investigaciones en la prevención de los accidentes vasculares arteriales oclusivos se centralizan en la búsqueda de nuevos y mas potentes inhibidores de la función plaquetaria pero tambien en la combinación de drogas y vitaminas para que, administradas en una sola dosis diaria se pueda obtener un prevención cardiovascular adecuada, sin necesidad de controles complicados y sin efectos secundarios.
Unos autores (Wald y Law) expresaron que la estrategida de la poli-pildora (Polypill strategy, varios medicamentos administrados en conjunto en una sola pildora) podria prevenir ataques cardiacos y accidentes cerebro-vasculares isquemicos si fuese administrada a todas las personas mayores de 55 años y todas aquellas con historia de enfermedades cardiovasculares.
Pacientes con sindrome coronario agudo que sobrevivieron a los 30 dias del evento se les administro un conjunto de drogas que consideró relevante para su enfermedad: bloquedores beta, inhibidores de la enzima convertidora o bloqueantes de la angiotensina, estatinas e inhibidores plaquetarios. Los resultados mostraron que a un año de seguimiento la mortalidad descendió, según la cantidad de drogas que tomaba.
La mortalidad de 12,6% en el grupo de pacientes que tomaba 1 sola medicación, descendió a 7,9%; 4,0% y 2,6% cuando recibieron 2, 3 o 4 medicaciones respectivamente. En un analisis en 1.180.000 pacientes en Gran Bretaña mostró que la combinación de estatinas, aspirina y beta bloqueantes mejora la sobreviva de pacientes cardiovasculares de alto riesgo.
Frente a un cuadro coronario agudo, la terapeutica antitrombótica debe adecuarse a las condiciones clinicas de cada enfermo. Es asi que los pacientes se pueden categorizar en aquellos con alto riesgo, con riesgo moderado o de bajo riesgo utilizando los antecedentes, las caracteristicas clinicas, el electrocardiograma y algunos marcadores cardiológico. El puntaje TIMI (TIMI risk score) es uno de los mas conocidos para esta clasificación y toma en cuenta 7 variables clinicas sencillas: Edad mayor de 65 años, mas de 3 factores de riesgo cardiacos, antecedentes angiograficos de enfermedades coronarias, desviación del segmento ST, mas de 2 episodios de angor dentro de las ultimas 24 horas, el uso de aspirina en los ultimos 7 dias y elevación serica de los marcadores cardiacos. El nivel de compromiso a traves del puntaje TIMI, podra orientar al medico a decidirse por una maniobra conservadora con la indicacion de antiplaquetarios o anticoagulantes o determinara una maniobra intervencionista, realizar una angioplastia coronaria o un bypass aorto-coronario.
| Puntaje de RiesgoTIMI | Puntaje de Riesgo PURSUIT |
| Edad > 65 años | Edad |
| Antecedentes angiograficos de coronariopatia | Sexo |
| Mayor de 3 factores de riesgo cardiacos | Frecuencia cardiaca |
| Desviación del segmento ST | Presion arterial sistolica |
| Mas de 2 episodios de angor precordial en las 24 horas | Depresion del segmento ST |
| Uso de aspirina en los ultimos 7 dias | Signos de falla cardiaca |
| Aumento serico de los biomarcadores cardiacos | Aumento serico de biomarcadores cardiacos |
La aparicion de sintomatología importante en las ultimas 48 horas, con dolor precordial de reposo mayor de 20 minutos en paciente mayores de 75 años, con insuficiencia cardiaca congestiva acompañados de cambios en el segmento ST o de biomarcadores sericos elevados son factores asociados a alto riesgo de muerte o de infarto de miocardio no fatal. Los pacientes de bajo riesgo se presentan sin dolor precordial, cambios electricos o falla cardiaca.
Pareciera que hubiese una relación estrecha entre la elevación de la troponina serica y la posibilidad de muerte y tal vez seria un indice para determinar una terapeutica intervencionista o antitrombotica.
Hasta ahora los factores socioeconomicos se les daba poca importancia dentro del esquema de factores de riesgo pero 2 articulos recientes han mostrado la importancia de factores socio-economicos en las afecciones cardiovasculares agudas ya que de las crisis financieras pueden tener un impacto negativo en la mortalidad cardiovascular durante la internación hospitalaria y una mayor incidencia de complicaciones medicas. Tambien la tasa de mortalidad previsible y observable fue mas elevada entre la población de menores ingresos con respecto a la de mayores ingresos y mas baja educación con respecto a la de mas alta educación.
El proceso aterosclerotico no afecta aisladamente a un organo o sistema arterial. La suma de enfermedad coronaria, de ataque isquemico cerebral y de la enfermedad vascular periferica son las causas principales de morbilidad y mortalidad en los paises desarrollados. Los pacientes mayores de 62 años, que padecen un accidente coronario trombotico, existe enfermedad cerebrovascular y arteriopatias perifericas concomitante.
Por otra parte, los enfermos coronarios agudos, ademas de la ruptura de la placa culpable, los pacientes presentan patologia coronaria múltiple y que muchas placas ulceradas no han llegado a la ruptura. Por ello, un tratamiento de prevención dirigido hacia una determinada patología, la terapeutica implica tratar de proteger a otras areas vasculares.
Tratamiento anticoagulante
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Las dificultades del tratamiento anticoagulante oral crónico con los dicumarinicos han orientado la investigacion hacia la busqueda de drogas que, administradas por via oral, inhiban directamente etapas muy definidas de la coagulación y, de ese modo, disminuyen la generación de trombina o, directamente bloquean el producto final enzimatico, la trombina.Participe en esta página!
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